L’accompagnement du stagiaire en unités de Soins

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Quelle organisation pour un encadrement de qualité ?

A. NEGRIT, M-C. POPOTTE et V. ANZALA (CHU de Guadeloupe)

La formation clinique des stagiaires dans les unités de soins du CHUG (Centre Hospitalier Universitaire de Guadeloupe) relève de la responsabilité de la Coordonnatrice Générale des Activités de Soins.

Malgré la diffusion d’informations sur le référentiel de 2009, nous constations sur le terrain  en 2014 un certain nombre d’écarts en matière de pratiques d’encadrement dont les causes étaient multiples.  :

  • Formation de tuteurs réalisée depuis 2010
  • Turn over important de tuteurs depuis la réforme de 2009
  • Méconnaissance des référentiels par les professionnels
  • Difficultés d’accessibilités aux documents relatifs aux référentiels
  • Insuffisance de mise en application de la réforme de 2009
  • Persistance des pratiques d’encadrement relevant de l’ancien système
  • Insatisfaction des étudiants et des tuteurs
  • Existence d’outils différents d’un secteur à un autre
  • Inégalité du niveau d’implication de l’encadrement dans la formation clinique

Aussi, le Projet de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Technique 2014-2018, en son axe 3 : « Promouvoir et développer les compétences », a fixé comme objectif prioritaire la réorganisation de l’encadrement des stagiaires.

Pour ce faire, la réinstruction de la formation tutorale a été identifiée comme une des actions prioritaires.      

La mise en œuvre de ce projet a été confiée à un CadreSupérieur de Santé enmission Transversale à la Direction des Soins.

L’accent mis sur l’accompagnement des stagiaires a permis de formaliser l’identification du Cadre Supérieur comme personne ressource pour tout ce qui concerne :

  • Les stages
  • Les relations avec l’Institut de Formation en Soins Infirmiers et les écoles paramédicales
  • La participation aux instances et réunions pédagogiques
  • Les relations entre l’encadrement des unités, l’institut ou les écoles
  • L’accompagnement de l’encadrement pour toutes difficultés en lien avec les stages

Ainsi, il a fallu harmoniser les capacités d’accueil des stagiaires en lien avec les Cadres Paramédicaux de Pôle, produire des outils (processus d’accueil et d’encadrement), réactualiser les outils existants.

La réalisation de stages cliniques constitue  pour les étudiants un élément primordial dans l’acquisition de compétences et d’une posture réflexive. Par ailleurs, l’encadrement par des pairs nous semble essentiel pour une bonne appréhension d’une posture de professionnel de santé.

Ces convictions ont amené la Direction des Soins à élaborer une politique de stage permettant de garantir un encadrement de qualité. Soucieuse d’assurer aux professionnels concernés une formation adaptée et harmonisée au CHUG, la Direction des soins s’est appuyée sur l’INSTRUCTION N° DGOS/RH1/2016/330 du 4 novembre 2016 relative à la formation des tuteurs de stages paramédicaux.

Cette formation tutorale a été organisée avec l’Institut de Formation Continue.

Sa mise en œuvre s’est faite en concertation avec l’Institut de Formation en Soins infirmiers, en 2016.

A partir de 2017, afin d’assurer une formation rapide de Maîtres de stage et de tuteurs, la Direction des Soins a renforcé l’équipe tutorale avec un Cadre de Santé Paramédical.  L’objectif était de former tous les Cadres et au moins 3 tuteurs par unité de soins.

De plus, des Cadres paramédicaux ayant une expérience de la formation initiale, ainsi que des professionnels spécialisés ont été associés à l’organisation d’ateliers lors de la formation au tutorat.

Actuellement, plus de 90% des Cadres paramédicaux sont formés et il y a au minimum un tuteur formé par unité de soins.

Il s’agit pour nous maintenant de poursuivre la formation des nouveaux professionnels Cadres et soignants, de mettre en place un groupe de tuteurs ayant des rencontres régulières. Cette  équipe sera chargée d’accompagner les tuteurs, de réactualiser les connaissances si besoin, d’organiser des ateliers d’analyse de pratiques professionnelles.  Aussi, cette équipe resterait à l’écoute des maîtres de stage et des tuteurs pour les aider à appréhender des freins liés aux problématiques d’encadrement.

Notre objectif est de parvenir à ce que l’ensemble de nos terrains de stage  répondent aux critères de stage qualifiant et professionnalisant.  Ainsi, cette dynamique instaurée pour l’accompagnement des tuteurs faciliterait l’attractivité de l’institution vis-à-vis des futurs diplômés.

                                                                                            NEGRIT Adolphine
Cadre supérieur de santé/CHUG

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En tant que Maître de stage dans une unité de soins, le cadre de santé paramédical est responsable de l’organisation et du suivi de l’encadrement de l’étudiant en stage. Il accompagne le tuteur dans sa posture pédagogique en lui apportant des éléments de connaissances nécessaires à son épanouissement dans cette nouvelle fonction.  Il accompagne aussi l’étudiant pour l’acquisition d’éléments de compétences permettant sa progression. 

Le Maître de stage reste le garant de la qualité de l’encadrement sur le terrain. Pour ce faire, il s’appuie sur le processus d’accueil et d’encadrement défini par la Direction des soins, ainsi que des autres outils mis à sa disposition.   Il mène un entretien d’accueil avec les stagiaires afin de définir ensemble les contours du stage, de préciser les dates des bilans de mi-stage et de fin de stage en s’assurant de la disponibilité des tuteurs.

Lors de cet entretien d’accueil, le maître de stage et le tuteur mettent l’accent sur :

  • Les valeurs inhérentes à la profession
  • La connaissance du parcours de stage de l’étudiant à l’aide du portfolio
  • Le secret professionnel à respecter et la grande discrétion professionnelle à pratiquer
  • Les règles de fonctionnement du service et de l’institution
  • La tenue professionnelle

Lors de cet entretien, les étudiants sont invités à exprimer leurs propres attentes en terme de progression personnelle et professionnelle. 

A l’issue de cet entretien, un temps d’observation est accordé à l’étudiant pour lui permettre de découvrir le lieu de stage, les diagnostiques prévalents, d’appréhender les organisations et de proposer des objectifs adaptés.

Le maître de stage présente les équipes aux stagiaires, les informe de l’imminence du stage, définit avec les encadrants les stratégies pédagogiques afin d’instaurer une dynamique de réussite en faveur de l’étudiant.  Cette dynamique vise à inciter les équipes à adopter une posture réflexive en questionnant l’accompagnement au quotidien. Ce questionnement sur les pratiques d’encadrement peut se dérouler dans un espace-temps défini au préalable ou lors des réunions cliniques.  Ce cadre ainsi établi favorise l’autonomisation des équipes dans l’accompagnement des stagiaires.

L’objectif visé est de rendre l’étudiant autonome et responsable de son apprentissage, de sa progression en l’inscrivant dans une dynamique réflexive qui facilite la prise de recul, la remise en question, le questionnement et la recherche.  L’accompagnement des étudiants se fait en collaboration avec les écoles et instituts. Ainsi, le maître de stage organise les visites de terrain en concertation avec les formateurs et en présence des tuteurs.

Cette fonction de responsable de la qualité de l’encadrement, de superviseur et d’organisateur du stage, s’avère difficile à mettre en œuvre au quotidien pour des raisons multiples et variées. Tout d’abord, la difficulté récurrente à surmonter est le surnombre des étudiants accueillis. Les étudiants que nous recevons viennent des écoles et instituts paramédicaux, mais aussi des lycées et de l’université. Au CHUG, le recensement des élèves et étudiants est réalisé suivant deux filières distinctes. Le lien avec les écoles paramédicales se fait par le biais du cadre supérieur de santé qui définit après concertation avec les Cadres de santé (CDS), le nombre d’étudiants IDE/AS que nous pouvons recevoir en fonction de l’effectif du service et du nombre de lits. La planification de ces étudiants est semestrielle ; il arrive également que des inscriptions s’y ajoutent au fil de l’eau. Toutefois, nous déplorons le fait de recevoir très souvent des stagiaires non attendus sans être prévenus, alors que nous avions pris le soin de communiquer aux équipes les identités, visant en cela un accueil de qualité ; ou encore nous recevons plus d’étudiants que prévus.

Le lien avec les lycées et l’université se fait via le secrétariat de la Direction des soins qui établit la liste des stagiaires et informe les CDS par courrier. Ces stagiaires, dont la panification est établie annuellement, sont eux aussi, attendus par les CDS.

En l’absence d’une bonne communication et du respect du nombre négocié de stagiaires, ce croisement d’élèves et d’étudiants peut complexifier le travail du Maître de stage.

L’autre difficulté à manager les stages sur le terrain pour le CDS, est liée à l’absentéisme dans les services. Quelques fois les encadrants ne sont pas en nombre suffisant pour accompagner comme il se devrait les étudiants et ils en sont affligés. Pour ma part afin de pallier à ce type de difficulté, j’ai travaillé avec les tuteurs sur un projet de parcours de stage en lien en partie avec le parcours patient en service de Néphrologie. En effet, en concertation avec mon collègue CDS de l’hémodialyse, un parcours en 4 étapes a été défini :

  • La consultation néphrologique
  • L’accueil du patient en hôpital de jour de Néphrologie
  • L’hospitalisation
  • L’hémodialyse

Les étudiants sont invités à suivre ce parcours patient. En établissant les plannings avec les tuteurs, nous les faisons tourner sur ces 4 secteurs en satellite. Ceci leur permet à la fois d’enrichir le stage, de mieux atteindre leurs objectifs, de travailler sur des projets que ce soit pour le mémoire ou autres surtout les étudiants de 2ème et 3ème année. Les équipes peuvent ainsi mieux s’investir dans un travail plus ciblé avec les stagiaires. Tous les professionnels s’impliquent dans l’encadrement et font remonter aux tuteurs leurs observations, en vue du bilan mi-stage et final. Cette démarche participe à la fois à mettre l’accent sur un accueil de qualité, mais aussi à valoriser les professionnels quant à leur implication dans l’accueil et l’encadrement au sein du service.

                                                                                                                                              POPOTTE Marie-Christine
Cadre de santé paramédical/CHUG
Chargée de la formation tutorat

La réforme des études en soins infirmiers de 2009 a modifié considérablement le paysage de la formation des étudiants et a donc bouleversé la formation clinique. En effet, aujourd’hui, la pratique clinique lors des stages, représentant la moitié du temps de formation, permet d’évaluer la progression de l’étudiant au regard des éléments de compétences et des activités de soins à acquérir. Le rapport de la Fédération Nationale des Etudiants en Soins Infirmiers (FNESI), en septembre 2017, relève l’émergence de mal être physique, psychologique et social des étudiants en soins infirmiers. Il met aussi en lumière les conditions de travail très tendues dans de nombreuses unités hospitalières, les difficultés d’exercice et le manque de connaissance des tuteurs et des professionnels sur les terrains de stage.

Dans ce contexte, une interrogation s’impose à nous : quel encadrement de qualité pourrions-nous offrir aux étudiants en soins infirmiers dans le but de former des futurs professionnels compétents, autonomes, responsables et réflexifs ?

Du point de vue du tuteur exerçant cette mission depuis une dizaine d’années, j’estime que pour que les futurs professionnels soient capables d’agir de manière adaptée en respectant leurs champs de compétences, un encadrement de qualité est indispensable et doit répondre à des exigences formelles et formalisées. Cette optimisation de l’encadrement des stagiaires nécessite aussi un soutien, des échanges et une collaboration entre les différents acteurs de l’encadrement gravitant autour des stagiaires : les formateurs de l’Institut de Formation en Soins Infirmiers, la Direction des Soins, les maîtres de stage, les tuteurs, etc. L’étudiant en soins infirmiers, rappelons-le, co-acteur de sa formation, se trouvant ainsi au cœur de ce dispositif en perpétuelle évolution est soumis à différentes contraintes. En témoigne la récente pandémie de la Covid-19.

Selon moi, l’optimisation de l’encadrement passe par une :

Connaissance accrue de la formation infirmière

L’encadrement de qualité passe tout d’abord par une meilleure connaissance des tuteurs, des maîtres de stage et des professionnels de proximité sur la formation des études infirmières. Les acteurs de l’encadrement pratique se doivent d’être informés et d’actualiser leurs connaissances relatives à l’évolution de la formation.

D’ailleurs, certaines structures de soins, dont Le CHU de Guadeloupe, proposent dans leurs programmes de formation des sessions de formations des tuteurs. Ces sessions s’appuient sur le programme de formation initiale infirmier et consistent en des rappels sur la formation, les orientations pédagogiques du référentiel de formation, les compétences infirmières, l’organisation de stages, la présentation du portfolio. Elles comprennent aussi des informations et outils à propos de l’accompagnement pratique des stagiaires, notamment l’utilisation de l’approche réflexive, de différents outils afin d’accompagner qualitativement et d’optimiser le parcours d’apprentissage des stagiaires.

Pour y avoir participé, ces formations permettent non seulement de renforcer la posture tutorale, d’échanger sur les difficultés rencontrées, de faire connaissance avec les responsables de l’encadrement des stagiaires, les autres tuteurs, mais aussi d’avoir des personnes ressources au sein de l’établissement de soins.

Des compétences et qualités indispensables à avoir ou à développer

Il est donc important que le tuteur ait des compétences techniques, pédagogiques, relationnelles, organisationnelles et managériales dans le but d’accompagner l’étudiant dans l’atteinte des objectifs de son stage. Un tuteur devrait avoir des qualités d’ouverture d’esprit, d’adaptabilité, la capacité à actualiser ses connaissances, qu’elles soient pratiques et/ou théoriques. Il faut que le tuteur garde à l’esprit que c’est un échange mutuel et un partage de savoir-faire et de savoir-être entre le stagiaire et lui. Il devrait faire preuve de flexibilité, d’humilité et de capacité à élaborer des solutions ; enfin, développer un sens de la supervision.

Formalisation de l’accueil des stagiaires

D’autre part, un encadrement de qualité passe aussi par la formalisation de l’accueil des stagiaires. En effet, il est intéressant de préparer en amont l’arrivée de l’étudiant et ainsi lui réserver un accueil personnalisé. Il est certain que l’accueil peut avoir un impact sur le ressenti de l’étudiant vis-à-vis du terrain de stage. Il est donc important qu’il se sente attendu. Dans cette optique, au sein du service ORL du CHUG, par exemple, l’ensemble du personnel est informé de l’arrivée de l’étudiant (horaire d’arrivée, professionnels responsables de l’accueil, durée du stage, année de formation, etc.).

Cet accueil se passe le premier jour de stage, de préférence, par une présentation à différents niveaux. En premier lieu, les stagiaires sont présentés à l’équipe et les tuteurs aux stagiaires. Ces présentations sont complétées par la visite du service, la présentation du planning, la présentation du portfolio, du livret d’accueil. A ces présentations font suite la construction d’un parcours d’apprentissage en regard des objectifs institutionnels, des objectifs de stage et des expériences pratiques antérieures de chaque étudiant. Enfin, il est établi la planification des bilans de mi-stage et de fin de stage et la présentation des objectifs de stage affichés dans le service.

De même, la Direction des soins a mis en place une harmonisation institutionnelle de l’accueil en stage des étudiants en soins infirmiers par une charte de l’accueil accompagnée d’une liste de documents à remettre lors du premier jour de stage.

Renforcement et reconnaissance des missions tutorales

Le renforcement des missions des tuteurs permettrait d’optimiser l’encadrement des stagiaires. En tant que responsable de l’encadrement pédagogique lors du stage, le tuteur a diverses missions. Tout d’abord, le tuteur a une mission d’accompagnement des stagiaires dans leurs parcours de professionnalisation. Il permet ainsi la facilitation et l’intégration du stagiaire dans l’équipe, mais aussi des différents intervenants évoluant autour du patient.  Cette mission permet également la mise à disposition de diverses ressources existantes au sein du service, des protocoles de services et institutionnels, l’encadrement à utilisation des outils (dossier patient informatisé) … lui permettant d’appréhender et de comprendre la prise en charge en soins et le parcours des patients au sein du service.

Ensuite, le tuteur a une mission d’évaluation. Le tuteur assure une évaluation des compétences et activités de soins acquises au sein du stage. Il identifie les points positifs et les axes d’amélioration qu’il synthétise par une appréciation générale sur la feuille de stage.

Il crée aussi des outils adaptés au service (par exemple : les feuilles de suivi journalier des activités de soins). Il réalise des bilans de mi-stage et fin de stage, des entretiens informels en cas de besoin. IL est en relation avec le formateur référent. En cas de difficultés, accompagné du formateur référent, il aide le stagiaire à élaborer des solutions.

Mais encore, le tuteur est un véritable vecteur de communication entre les différents professionnels gravitant autour de l’étudiant. Il doit favoriser les échanges, faire preuve d’écoute, être disponible, privilégier  et adapter sa communication. Il peut aussi jouer le rôle de médiateur en cas de difficulté.

La maîtrise de la pratique réflexive

Enfin, l’encadrement de qualité passe par la maîtrise de la pratique réflexive par le tuteur. Avec la réforme de 2009, les stages sont centrés sur une démarche réflexive du stagiaire à partir de situations de soins rencontrées dans sa pratique de soins. La pratique réflexive devient un outil d’apprentissage au service du tuteur et donc du stagiaire. Cet outil  lui permettra de guider l’étudiant afin de le rendre opérationnel dans les situations et activités de soins, sa prise en soins de manière générale. Elle permettra à l’étudiant de se questionner, de mobiliser des savoirs ; le but étant de favoriser la mise en lien entre les savoirs, les actions et surveillances. Cela lui permettra de transférer ses connaissances théoriques sur le terrain, mais aussi de pouvoir mobiliser des ressources pour faire face aux situations diverses.

Au travers de ces diverses missions, le tuteur de stage accompagne l’étudiant dans l’atteinte des objectifs institutionnels, de stages et plus généralement dans son parcours de professionnalisation. L’exercice satisfaisant de cette fonction est parfois difficile du fait de différentes contraintes. L’idéal serait de reconnaître le travail fourni, l’implication et l’investissement des tuteurs dans les unités de soins et pourquoi pas professionnaliser cette fonction…. Mais ça c’est un autre sujet.

                                                                                            ANZALA Véronique
Infirmière DE – Tutrice/CHUG

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